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04/08/2020 - 16h08Plano de saúde é condenado por se negar a fornecer materiaisItens negados eram necessários para realização de cirurgia

  Além de ser condenada a custear os materiais para a realização do procedimento médico, a cooperativa deverá indenizar o paciente em R$ 10 mil por danos morais A Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. foi condenada a indenizar em R$ 10 mil, por danos morais, um paciente que teve negado o fornecimento de materiais necessários para que ele se submetesse a uma cirurgia. A decisão é da 17ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que reformou em parte sentença da Comarca de Carangola. A cooperativa foi condenada ainda a fornecer os materiais para a realização do procedimento médico, confirmando tutela antecipada concedida anteriormente.  O usuário do plano de saúde entrou com o pedido para que a Unimed Carangola e a Unimed Belo Horizonte fossem condenadas a arcar com os custos de dois materiais: extensão ilíaca, no valor de R$ 18.730, e kit endoprótese anaconda, no montante de R$ 47.980. Em primeira instância, o pedido foi julgado procedente. A Unimed Belo Horizonte e a Unimed Vale do Carangola foram condenadas a pagar, solidariamente, pelos materiais cirúrgicos, confirmando liminar nesse sentido. As cooperativas foram condenadas ainda a indenizar o homem em R$ 15 mil, por danos morais. Diante da sentença, a Unimed Vale do Carangola recorreu, indicando não ser parte legítima para figurar na ação, uma vez que o paciente não tinha contrato celebrado com a unidade. Argumentou que a Unimed Vale do Carangola e a Unimed Belo Horizonte eram unidades independentes, com CNPJ, quadro de cooperados, diretoria e área de atuação persos. Exclusão da cobertura A Unimed Belo Horizonte também recorreu. Sustentou não ter praticado qualquer ato ilícito, afirmando que a negativa de cobertura do material necessário à cirurgia do autor derivou de disposições contratuais, uma vez que o contrato firmado entre as partes possuía cláusula expressa excluindo da cobertura próteses de qualquer natureza. Entre outros pontos, a empresa afirmou que nos autos não havia notícia de que o paciente tivesse sofrido danos à sua saúde decorrentes da negativa ou problemas no êxito na realização da cirurgia, além de não haver indícios de sofrimento psicológico ou abalo em sua honra.  Disse ainda que a não cobertura do pleiteado pelo paciente decorria de limitação expressa, e que não existia fundamento legal ou mesmo contratual para que fosse obrigada a arcar com os custos dos materiais para a cirurgia, de forma ampla e ilimitada, sob o risco de haver desequilíbrio na relação econômica entre as partes. Desequilíbrio entre as partes A relatora, desembargadora Aparecida Grossi, verificou que a Unimed Vale do Carangola não deveria, de fato, figurar no polo passivo da ação, pois o paciente possuía contrato com a unidade de Belo Horizonte. A magistrada destacou que cada Unimed possui personalidade jurídica própria e, ainda que explorem o mesmo nome comercial, não são solidariamente responsáveis pelos atos praticados por todas elas.  Quanto às alegações da Unimed BH, a relatora avaliou que a controvérsia estava na aplicação ou não da Lei 9.656/98 ao caso concreto e, em consequência, na análise do dever do plano de saúde de arcar com os custos dos materiais necessários à cirurgia:  a extensão ilíaca e o kit endoprótese anaconda.  Inicialmente, a relatora destacou que o contrato de plano de saúde consiste na assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, mediante o pagamento de um prêmio mensal pelo segurado que, por sua vez, receberá em troca assistência médica quando for necessária. “O contrato de prestação de serviços assistenciais ao qual aderiu o apelado [autor da ação] foi celebrado em 01/07/1995, ou seja, anteriormente à vigência da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Sendo assim, a referida lei não se aplica ao presente caso”, declarou a relatora.  Além disso, entre outros aspectos, a desembargadora destacou que “o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor”.  Cláusula abusiva  Da análise dos autos, a relatora verificou haver relatório elaborado pelo médico cardiologista responsável pelo tratamento do autor, credenciado pela Unimed, atestando que a melhor solução para o restabelecimento do paciente seria a realização de tratamento com os materiais pleiteados.  “Como se nota na declaração de recusa da ré, foram criados obstáculos para fornecer dois materiais necessários e indicados para o tratamento do autor, contrariando a escolha da técnica apresentada pelo médico credenciado que o avaliou. (...) Apesar do procedimento ter sido autorizado, a recusa de fornecimento dos materiais se embasou na ausência de cobertura pelo plano de saúde do demandante (...)”, destacou.  Para a magistrada, essa recusa, baseada em previsão expressa de não cobertura de "próteses e órteses de qualquer natureza", baseava-se em cláusula abusiva, pois o contrato cobria o tratamento da patologia nos termos solicitados pelo médico, mas excluía a cobertura de materiais necessários ao êxito do procedimento, o que, avaliou, era “incoerente”.  “Urge frisar que, entre o direito contratual e o direito à saúde, este deve prevalecer, pois, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana — que foi elevada pela Constituição da República à condição de direito fundamental do homem —, não pode, por isso, ser considerado como simples mercadoria, nem confundido com outras atividades econômicas”, ressaltou a relatora. Dessa maneira, a desembargadora manteve a sentença que confirmou a tutela antecipada concedida anteriormente, determinando o fornecimento, pela Unimed BH, dos materiais necessários à realização do procedimento médico solicitado pelo paciente. Em relação aos danos morais, a relatora verificou serem devidos pelo fato de o autor da ação, já fragilizado pela sua doença, ter obtido resposta negativa para o tratamento de que necessitava, o que adiou uma possível melhora do seu estado de saúde debilitado e “certamente lhe acarretou grande angústia, desconforto, aflição, abalo psicológico e sofrimento”. Contudo, a desembargadora julgou por bem reduzir a indenização para R$ 10 mil, valor que considerou mais adequado, tendo em vista as peculiaridades do caso. Os desembargadores Roberto Soares de Vasconcellos Paes e Amauri Pinto Ferreira votaram de acordo com a relatora. Confira a decisão e a movimentação processual.   Assessoria de Comunicação Institucional – Ascom Tribunal de Justiça de Minas Gerais – TJMG (31) 3306-3920 imprensa@tjmg.jus.br facebook.com/TJMGoficial/ twitter.com/tjmgoficial flickr.com/tjmg_oficial          
04/08/2020 (00:00)

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